河南省封丘县黄陵镇大山呼村卫生所刘杰是一名行医几十年的老村医，他对于乡镇医疗机构的尴尬地位深有体会。他认为，乡镇医疗机构最大的制约是缺乏人才。因为乡镇卫生院的条件和福利待遇无法与省城医院相比。
为回避这一尴尬，4月22日，由中国医药导报杂志社、中国现代医生杂志社联合主办的“乡镇医生执业资格问题研讨会”在北京人民大会堂召开。会上，河南省从事基层医疗工作30年的专家刘宏兆提出了一套解决乡镇医疗机构尴尬的新思路：建立“乡医”制度。
乡镇医疗机构处境尴尬
曾经大张旗鼓进行宣传的村医政策远远不能解决目前农村看病难的现状，村医体制的弊病日益凸显。河南省封丘县农民刘顺为儿子看病的情况将这一弊病折射得更加真切。
刘顺仍记得三年前儿子被误诊险些“送命”的情形。
当时，刘顺的儿子不满两岁，患有口腔溃疡，到简陋的赤脚医生诊所诊治，医生用了一些药膏，没想到却因感染引发小儿高烧。
刘顺忙带高烧的儿子到乡卫生院求治，经过12天断断续续的吃药打针，儿子的病情不但没有转好，反而越来越严重，最后竟出现高烧昏迷。刘顺不得不再次将儿子转入县人民医院治疗。在县人民医院，刘顺交了2000元钱、办了诸多手续、又进行了十几项化验和检查之后，医生说：“小孩恐怕不行了，到省城去吧！”
焦急的刘顺只好花800元钱租用县人民医院救护车将孩子送到省人民医院，在交了3000元钱后，开始了又一遍的各种化验和检查。结果出来后，蓬头垢面、衣着不整的刘顺听到主治医师说了这样一番话：“这是小儿口腔感染引起的发热，不是什么大病，退烧后就回家吧。农民不容易，别再折腾钱了。”刘顺感动得差一点儿给医生下跪。3天后，刘顺高兴地抱着退烧的儿子出院回家。
在农村，类似刘顺遭遇的人很多。而刘顺年纯收入大约4500元人民币。
“刘顺事件里有三个问题值得深思，一是村医、乡医的素质和水平，二是农民看病难，三是见证了农民因病返贫的根由。”河南省卫生监督所副所长刘宏兆说。
在我国推行村医政策之初，曾经提出一个目标，叫“小病不出村，中病不出乡”。但刘宏兆经过多年实地调查得出的结论是：“乡镇医疗机构小病没得看，中病大病看不了。”
感冒这样的小病，农民几乎不去医院，到了发烧、需要输液的程度，就近找村里的赤脚医生，而赤脚医生解决不了的大病，农民往往直接去县城甚至省城的医院，此时，乡镇医疗机构地位极显尴尬。
刘宏兆认为，这一方面由于现行村医是政策体制的产物，村医缺乏系统的理论培训和专业知识教育。另一方面，目前乡镇医疗、乡镇卫生服务体系严重倒退。人们都记得前些年的乡镇卫生院、医务室都比较健全，而现在很多农民看病不得不挤到大医院去。
人才制约乡镇医疗机构发展
河南省封丘县黄陵镇大山呼村卫生所刘杰是一名行医几十年的老村医，他对于乡镇医疗机构的尴尬地位深有体会。他认为，最大的制约还是人才。因为乡镇卫生院的条件和福利待遇无法与省城医院相比。“按照现在国家的要求，在乡镇卫生院执业的医生必须拥有执业资格，通过国家医师考试。可拥有职业资格的、通过考试的，还有几个能留在条件不好的乡镇卫生院里？而考不上的又不能留。”刘杰说。
刘宏兆经过三十几年的调查研究，发现使乡镇医疗机构位置尴尬的关键因素是人才培养机制。按照我国的医疗卫生法律规定，我国目前的医护人员实行两级制，一级为取得国家医师（及护士）资格考试的医护人员，他们拥有国家医师资格；第二级为具有我国特色，为解决我国农村实际情况而产生的村医，也就是人们常说的“赤脚医生”。
所谓村医政策，是指建国初期国家医疗政策就积极鼓励乡镇老中医带徒弟、培养徒弟，还极力倡导赤脚医生制度，把没有取得国家医师资格的医疗人才，定位在乡村进行服务。在现行医师法中，有关于村医的法律文字是，村医的医师法由各省市自治区人民政府制定。但这并不包括乡镇医生，乡镇级医生仍适用于国家医师资格制度。
这就造成了一个现实矛盾。一方面是，执业医师资格考试这道门槛，对于一些经济落后地区的人才来说，显得高不可攀。据刘宏兆查阅，我国在《执业医师法》于1998年正式颁布后，至今已经举行了7次医师资格考试。据国家医学考试中心统计，医师资格考试报考人数逐年增加，到2005年，报考人数已达到了67万人，根据往年的通过率，其中能够拿到执业医师证的只有50%至60%，被淘汰下来的绝大多数为大中专毕业的基层医务人员。
拿到医师资格证书，就是合法行医；没有这一纸证书，就是非法行医。这道高门槛，也是导致农村基层非法行医现象泛滥的原因之一。一些计划外招生、自费就读的中专生毕业后，由于学历不被承认，即使是在现实中已经成为许多乡镇医院的技术骨干，已是诊疗经验丰富的“老医生”，甚至一些人已经走上领导岗位，但仍因不具备执业医师资格，而让“老资格”变得“没资格”，在政策上仍处于“非法行医”状态。仅在云南省文山壮族苗族自治州，就有400多名在编医务人员存在此问题。
而另一方面，取得了医师资格证书的人，很自然地会向城市流动。刘宏兆认为，由于农村医疗条件和工资待遇的薄弱，促使这一部分经过多年苦读考取医生资格的人员流向城市。在一些城乡差别比较大的地区，执业证书成了农村医疗人才流失的通行证。
解开医疗资源配置的结
全国政协委员巴德年代表钟南山、李连达等9位委员介绍的一组数据显示：目前，我国医药卫生总体水平被世界卫生组织排在第144位，而卫生公平性竟被排在第188位，全世界倒数第4位。
中国卫生法学会孙隆椿会长说，导致卫生公平性差的原因是我国地区间医疗资源配置不平衡。据全国政协医卫组统计，我国医生队伍的80%集中在城市，而其中的80%又集中在大医院，社区和广大农村地区缺少医生，医生资源在城乡的分布极不均匀。现实中，正常的乡镇卫生院大多只有两名执业医师、一名执业护士，而他们所从业的乡镇医疗机构往往要辐射3万至6万农民，甚至更多。
刘宏兆曾经算过一笔账，他认为，按照农村医疗资源配置需要，全国农村医生需求量大约在400万人以上，如果想留住这些医生，就得把他们的待遇按城市医生的标准补齐。这样算下来，如果每人每年的待遇是两万元，那么，国家每年至少要拿出800至1000亿元。显然，如果将全国医师资格和待遇“一刀切”很不现实。
为解决这个问题，刘宏兆提出了完全不同于以往村医政策的新思路，而是仿照汽车驾驶执照的设置，将两级医师资格变成三级医师资格，增加乡镇医生这一资格级别，提出“乡医”的概念。
刘宏兆认为，所谓乡医，就是在现行的国家医师制度框架内，国家实行乡（镇）医师执业注册的制度，取得乡镇医师执业证书后的从业人员，在农村乡镇卫生院、农村医疗诊所、村卫生室等乡以下医疗卫生机构执业。
按照刘宏兆的“乡医”理念，通过政策性规定，使获得“B照”的“乡医”只能在县级以下的乡镇及农村医疗机构行医，由于他们还不具备国家执业医师的资格，不能随便“开客车”，只能在乡一级医疗机构流动，甚至在全国范围内的乡镇医疗机构都可以流动。
刘宏兆说：“乡医的考试不同于国家医师资格考试，不是降低几十分能考取的问题，而是单独命题，这对于偏远地区的考生更符合实际情况。而对于每年毕业的数百万大中专学生中的医学毕业生来说，其中一半以上无法考取国家医师资格的毕业生，很可能已经具备在乡镇医疗机构执业的基本技能，这能保证人才资源的充分利用。”
刘宏兆认为，乡医制度的建立还有赖于配套政策和法规的建设。虽然目前还只是一个理论构想，但他有信心看到乡医制度有一天真正成为惠及广大农民的新制度。
